Unde poate apărea endometrioza?

Endometrioza este cel mai frecvent localizată în pelvis, dar nu este o boală limitată exclusiv la organele genitale.

Poate afecta peritoneul, ovarele și structurile profunde ale pelvisului, dar și intestinul, vezica urinară, ureterele sau, mai rar, nervii pelvini, diafragma și toracele. Există și alte localizări extrapelvine, mult mai rare.

Localizarea bolii este importantă deoarece influențează simptomele, investigațiile necesare și, atunci când există indicație chirurgicală, tipul și complexitatea intervenției.

Endometrioza peritoneală superficială

Endometrioza superficială se dezvoltă la nivelul peritoneului, membrana care acoperă suprafața organelor abdominale și pelvine și căptușește cavitatea abdomino-pelvină.

Leziunile pot fi mici și uneori dificil de identificat prin ecografie sau RMN. Din acest motiv, investigațiile imagistice normale nu exclud complet existența endometriozei superficiale.

Extensia aparent redusă a bolii nu înseamnă obligatoriu simptome reduse. Unele paciente cu leziuni superficiale pot avea dureri importante.

Endometrioza ovariană și endometriomul

Atunci când endometrioza afectează ovarul se pot forma endometrioame, cunoscute și sub denumirea de chisturi endometriozice. Acestea pot afecta unul sau ambele ovare și pot avea dimensiuni foarte diferite.

Endometrioza ovariană se asociază cu afectarea rezervei ovariene. Inflamația locală, stresul oxidativ și modificările produse în țesutul ovarian din vecinătatea endometriomului sunt câteva dintre mecanismele implicate. Relația dintre prezența endometriomului, dimensiunea acestuia și gradul de afectare a rezervei ovariene este însă complexă și diferă de la o pacientă la alta.

În același timp, intervenția chirurgicală asupra ovarului poate reduce la rândul ei rezerva ovariană, prin pierderea sau lezarea unei cantități de țesut ovarian sănătos în timpul tratamentului endometriomului. Riscul este cu atât mai important la pacientele cu afectare ovariană bilaterală sau cu intervenții ovariene anterioare.

Din acest motiv, prezența unui endometriom nu reprezintă automat o indicație pentru operație.

Decizia trebuie individualizată și trebuie să țină cont de simptome, dimensiunea și aspectul imagistic al endometriomului, vârsta pacientei, rezerva ovariană, afectarea unilaterală sau bilaterală, intervențiile ovariene anterioare și dorința de sarcină.

Atunci când intervenția este indicată, obiectivul este tratarea endometriomului cu conservarea cât mai atentă a țesutului ovarian sănătos și a funcției ovarului.

La pacientele care își doresc o sarcină, evaluarea rezervei ovariene și integrarea intervenției într-o strategie reproductivă sunt deosebit de importante.

Endometrioza profundă

Endometrioza profundă poate infiltra structurile situate sub suprafața peritoneului și poate modifica semnificativ anatomia pelvisului.

Pot fi afectate regiunea retrocervicală, ligamentele uterosacrate, vaginul, parametrele și alte spații profunde ale pelvisului.

În formele extinse pot exista aderențe importante între uter, ovare, intestin și structurile din jur.

Endometrioza profundă poate interesa simultan mai multe compartimente și organe, motiv pentru care mapping-ul preoperator este important atunci când se planifică intervenția.

Endometrioza intestinală

Endometrioza poate afecta diferite segmente ale tubului digestiv.

Rectul și colonul sigmoid reprezintă localizările digestive cel mai frecvent implicate, dar leziunile pot apărea și la nivelul apendicelui, cecului, ileonului sau al altor segmente ale intestinului subțire și, mai rar, în alte regiuni ale tubului digestiv.

Simptomele pot include durere la defecație, constipație, diaree, balonare sau crampe abdominale, uneori cu accentuare în perioada menstruației. Unele paciente pot avea însă afectare intestinală importantă cu simptome digestive reduse.

În cazul leziunilor rectale sau sigmoidiene, evaluarea preoperatorie urmărește localizarea, dimensiunea și profunzimea infiltrării, gradul de stenoză, numărul leziunilor și distanța acestora față de marginea anală. Aceste informații contribuie la alegerea tehnicii chirurgicale.

Prezența endometriozei intestinale nu înseamnă automat că este necesară rezecția unui segment de intestin. În funcție de caracteristicile leziunii și de contextul clinic, intervenția poate varia de la tehnici conservatoare, precum shaving-ul, până la excizie discoidală sau rezecție segmentară.

Atunci când sunt afectate apendicele, cecul sau intestinul subțire, procedura este adaptată segmentului implicat și extensiei bolii.

Un aspect important este că endometrioza intestinală afectează de regulă peretele intestinal dinspre exterior către interior. Mucoasa poate rămâne neafectată, motiv pentru care o colonoscopie nu exclude endometrioza intestinală.

Endometrioza vezicii urinare

Endometrioza poate afecta peretele vezicii urinare și poate determina simptome precum durere suprapubiană, durere la urinare, urinări frecvente sau, mai rar, prezența sângelui în urină, uneori cu accentuare în perioada menstruației.

Există însă și paciente cu simptome puțin specifice sau fără manifestări urinare evidente.

Atunci când leziunea infiltrează peretele vezical, strategia terapeutică este stabilită în funcție de dimensiunea și localizarea acesteia și de raporturile cu ureterele și celelalte structuri din vecinătate.

Endometrioza ureterală

Afectarea ureterului necesită o atenție particulară deoarece poate evolua cu simptome reduse sau chiar fără simptome urinare evidente.

Endometrioza și fibroza asociată pot comprima ureterul din exterior sau, mai rar, boala poate infiltra peretele acestuia. Dacă apare obstrucția, drenajul urinei de la rinichi poate fi afectat, cu apariția hidronefrozei și, în cazurile avansate, deteriorarea funcției renale.

Din acest motiv, severitatea afectării ureterale nu poate fi apreciată doar după intensitatea durerii sau după prezența simptomelor urinare.

Endometrioza nervilor pelvini

Endometrioza profundă poate afecta structuri nervoase ale pelvisului.

Pot fi implicate plexul sacrat, nervul sciatic și alte structuri nervoase, în funcție de localizarea bolii.

Simptomele pot fi diferite de durerea pelvină obișnuită. Pot apărea durere cu caracter de arsură sau curent electric, durere care iradiază către fesă sau membrul inferior, furnicături, amorțeală și, în formele severe, tulburări motorii.

Caracterul ciclic al simptomelor neurologice poate ridica suspiciunea de endometrioză, dar nu orice durere neuropată la o pacientă cu endometrioză este produsă de infiltrarea unui nerv.

De aceea, evaluarea clinică, imagistică și diagnosticul diferențial sunt importante înainte de stabilirea unei indicații chirurgicale.

Endometrioza diafragmatică

Endometrioza poate afecta diafragmul, mai frecvent partea dreaptă.

Unele paciente sunt asimptomatice. Altele pot prezenta durere sub rebordul costal, durere în partea superioară a abdomenului sau durere care iradiază către umăr, uneori cu o relație temporală cu menstruația.

Atunci când simptomele ridică această suspiciune, evaluarea endometriozei nu trebuie limitată la pelvis.

Endometrioza toracică

Endometrioza toracică este rară și poate implica diafragmul, pleura și, mai rar, alte structuri toracice.

Una dintre manifestările caracteristice este pneumotoraxul asociat temporal menstruației. Pot apărea și durere toracică, durere la nivelul umărului, tuse sau dificultăți de respirație cu caracter ciclic.

Aceste simptome necesită evaluare specifică. În cazul unei afectări toracice confirmate sau puternic suspectate, tratamentul poate necesita o abordare multidisciplinară și colaborarea cu chirurgia toracică.

Endometrioza cicatricilor abdominale

Endometrioza poate apărea la nivelul peretelui abdominal, frecvent în asociere cu o cicatrice după operație cezariană.

Poate fi percepută ca un nodul dureros la nivelul cicatricii, iar durerea sau modificarea dimensiunilor acestuia poate avea caracter ciclic.

Diagnosticul diferențial cu alte formațiuni ale peretelui abdominal este important înainte de stabilirea tratamentului.

Endometrioza hepatică și alte localizări rare

Au fost descrise și localizări foarte rare ale endometriozei, inclusiv la nivel hepatic și în alte regiuni abdominale sau extrapelvine.

Aceste situații sunt neobișnuite și necesită o evaluare atentă.

Prezența unei leziuni hepatice sau a unei formațiuni într-o localizare neobișnuită la o pacientă cu endometrioză nu înseamnă automat că aceasta este endometriozică. Diagnosticul diferențial și excluderea altor patologii sunt esențiale.

De ce contează localizarea endometriozei?

Pentru că tratamentul endometriozei trebuie adaptat localizării și extensiei bolii.

Un endometriom ovarian, o leziune superficială, un nodul rectal, o afectare ureterală sau endometrioza unui nerv sunt manifestări ale aceleiași boli, dar pot necesita investigații, strategii terapeutice și intervenții foarte diferite.

De aceea, atunci când există indicație chirurgicală, vreau să cunosc înainte de operație cât mai bine distribuția bolii și structurile care ar putea fi implicate.

Acest lucru îmi permite să planific intervenția și să discut cu dumneavoastră, înainte de operație, ce intenționăm să tratăm, ce proceduri ar putea fi necesare, ce alternative există și care sunt riscurile relevante pentru situația dumneavoastră.